Adresgegevens

Rosariumplein 16
1561 DX Krommenie

Tel: (075) 647 34 73
E-mail: info@apotheekkrommenie.nl

Medicijnconsult

Heeft u vragen over de medicijnen die u gebruikt, of over de combinatie van medicijnen?

Maak dan een afspraak voor een medicijnconsult; samen met de apotheker kunt u de medicijnen die u gebruikt bespreken.

Daarnaast heeft de apotheker een inloopspreekuur op maandag, dinsdag, donderdag en vrijdag van 10.30 – 11.30 uur.

Stap 1 van 4
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 4
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 4
Aanvraag afspraak

Meest geschikte datum

Stap 4 van 4
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Aanvraag afspraak

Meest geschikte datum
--
Meest geschikte tijd
Verzekeringsnummer
Opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Aanvragen' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord